بسم الله الرحمن الرحيم، وما توفيقي إلا بالله، عليه توكلت، قال محمد فتى محمد :: الشافعي الموصلي البلد، الحمد لله على نعمائه :: حمدًا يضوع المسك من أرجائه...

...والعفو والعافية المباشرة :: فى الدين والدنيا كذا فى الآخرة، والحمد لله رب العالمين وصلى الله على سيدنا محمد وآله وصحبه أجمعين، كتبه العبد الفقير إلى الله تعالى محمد بن عمر بن عبد الدائم عفا الله عنهم، ووافق الفراغ منها في نهار يوم الخميس ... جمادي الآخرة سنة أربع وثلاثين وثمانمائة